Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6720

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15283356

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Corrys Slug + Snail Pellets MP - EPA: 8119-13

• Matière active
  • METALDEHYDE
    • Garantie/concentration 3.25 %

---

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unknown Exposure

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

History: Caller reporting the sudden death of her 7 year old Pomeranian weighing 16lbs. Believes the dog was exposed to the product, though no ingestion was witnessed. Product applied to a flowerbed / garden on 8-30-07, dog had access to the area, but caller denies presence of piles of the product nor that the dog would have had access to the container the product was in. Dog was placed in a pen on the night of 9-2-07, was found dead the night of 9-3-07. Dog was buried, no necropsy was performed, and caller does not wish to exhume her. Asking how long after the product is applied before it is considered safe for pets to be around, has a second dog who is currently ASX. Also expresses concern that "packaging needs to be more explicit that it is not safe for animals." Assessment: - For a small dog, even a small ingestion (2.5gm) could lead to SX that would be potentially fatal, however, would expect symptoms to develop within a few hours of ingestion. - Without access to piles of the product, would have been difficult for her to ingest enough to produce symptoms without hunting out the pellets where the product was applied. - Would not expect significant exposure to result from passing through the area where it was applied. - Will document concerns regarding labeling of the product. - Recommended restricting access to the area where the product was applied.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici