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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6718

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15257909

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 410 Swing Road

Ville: Greensboro

État: North Carolina

Pays: USA

Code postal /Zip: 27419

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Paraquat (non-specific)

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Système rénal
  • Symptôme - Anurie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Tachypnée
  • Symptôme - Respiration faible

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• Peau
  • Symptôme - Ictère

• Système rénal
  • Symptôme - Sang dans les urines

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sons anormaux des poumons
  • Specify - coarse lung sounds

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Foie
  • Symptôme - Bilirubinurie
  • Specify - bilirubin increase

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

13

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

08/28/07 0750 Patient transferred to this hospital from nearby smaller facility-many details of exposure not available. Appears Patient was spraying product (unknown paraquat product) over the weekend, or late last week. Per caller is suspected he ingested AI. No other details of exposure avail. Patient presenting to first hospital with symptoms (gross hematuria and SOB) no information of onset of these symptoms. symptoms worsening over past 24-36 hrs per caller. On transfer to this hospital noted to be jaundiced SOB, confusion, rapid breathing and renal failure. Labs: elevated Bili - 16 Normal 0 .3-1.2 AST 199 Normal 12-45 ALT 170 Normal 10-40 Alkaline Phosphatase 297 Normal 37- 107 MD seeking testing information only. No specifics now about case management. Assessment: Testing protocol faxed to caller. 08/29/07 1151 Patient is currently in the Intensive Care Unit. Spoke Nurse: Patient Status: Patient is currently on a ventilator, and is paralyzed/sedated. Vital signs are reported as stable at this time. Patient is receiving bed-side hemodialysis (3 hrs sessions) No respiratory findings noted. No further details available regarding ingestion/exposure. Patient was seen by MD today Unable to speak with MD. Faxed Paraquat poisoning guide. Offered conference call with on call (name). Case and CB number provided. Patient Labs (8-29-07): Na - 139 Potassium - 5.9 Chloride - 96 CO2 - 18 BUN - 171 SCr - 15.6 (note - SCr was 14.3 on 8-28-07) Ion Gap - 25 Glucose - 160 Total Protein - 6.9 Albumin - 2.7 Calcium - 7.4 Bilirubin - 12.9 AST - 137 Alk Phos - 227 Serum Phos - 11.7 ALT - 122 Magnesium - 3.1 Osmolality - 338 08/31/07 1409 Spoke RN on M-ICU. RFTs continue to go upward (BUN= 196 ; SCr= 12.9). He continues to be sedated and on ventilator. 09/02/07 0751 Speaking with RN The patient remains sedated and on the ventilator. Today's (09/02/2007) labs include Scr - 10.4mg/dL, BUN 197mg/dL. The patient will continue hemodialysis tomorrow. 09/04/07 1031am Spoke with RN regarding patient status. Notified RN that lab result (Paraquat level) is expected on 9/5/07. Patient is currently ventilated and paralyzed (on Nibex and Versed). Lung sounds - coarse and worsening. Patient is jaundice, and has a generalized body rash. Patient vital signs are stable. Hemodialysis is occuring every other day. Critical Labs: BUN - 157 SCr - 6.7 Total Bilirubin - 24.4 Phosphorus - 11.7 09/05/07 1028 Spoke with RN regarding patient status. Verified for RN that lab result (Paraquat level) is still expected later today (9/5/07). Patient remains ventilated and paralyzed. Lungs are clear today. Jaundice and body rash have worsened. Patient vital signs remain stable. Hemodialysis is occurring every other day - and is scheduled for today (9-5-07). No further determination has been made regarding the specific Paraquat product suspected in this exposure. Critical Labs: BUN - 210 SCr - 6.7 Total Bilirubin - 23.1 Calcium - 6.7 09/06/07 1104am Call to ICU, spoke with RN. She indicated that patient passed away this am. Indicated he suffered a cardiac arrest and multi-system organ failure. Reported paraquat level was reported as 0.062 mcg/ml drawn on 8/28/2007 @ 09:55. She stated Patients date of admission was 8/25/07 and that was most likely the ingestion date. The history of what happened is still unclear. Patient has a history of alcohol abuse and recently had an apparatus attached to his car that required him to blow into it prior to the car operating. They are uncertain if he was depressed about this. They do know that patient was using the product the day of admission and also drinking beer; they are also uncertain if there may have been an accidental ingestion.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Many details of exposure not available. Not yet determined if ingestion was intentional.