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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6717

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15231718

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 410 Swing Road

Ville: Greensboro

État: North Carolina

Pays: USA

Code postal /Zip: 27419

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TENNESSEE

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-956

Nom du produit: Centric - EPA:

• Matière active
  • THIAMETHOXAM
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Symptôme - Douleur musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

History: Caller states his (age) old father applied the product without gloves on approximately 6-25-07, states "would have the powder on hands, for sure knew he inhaled some of the dust." On approximately 6-27-07 observed he was "real feeble, started in upper neck/back, now in buttocks / hips, now he can't get out of bed anymore." Patient has no medical history, caller states this "hit him all of a sudden." Has seen 2 Health Car Providers, one of which diagnosed the patient with polymyalgia. Symptoms continue to progress at this time. Assessment: - Would not expect the SX described to result from an exposure to this product. - Inhalation - Practically Non-Toxic - A respirator is not normally required when handling this substance - Skin - Moderately Irritating - It is recommended that gloves be worn when handling this products. - Recommended the caller's father to follow-up with his attending HCP's for treatment. - Case # given, encouraged to call back with any additional questions.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This product is not a powder, it is a WG. Precautions were not followed according to label instructions. This product is used specifically for spraying and there is no indication in report of spraying.