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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6716

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SJB

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Spectrum Brands IP Inc.

Adresse: P.O. Box 21001

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3R 7W9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.


5. Lieu de l'incident.



6. Date de la première observation de l'incident.


Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 17201      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Mosquito Fogging Insecticide

  • Matière active

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?


9. Dose d'application.


10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller stated that she was at this campfire on June 30th where this guy had fogged for mosquitos. At the time she was 150-200 feet away at the cook shack and when she had decided to come out of the shack, she then sat down and became symptomatic. Product was applied with a propane fogger, size of area treated unknown.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?


Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.


  • Système respiratoire
    • Symptôme - Congestion pulmonaire
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
  • Peau
    • Symptôme -
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Oeil
    • Symptôme - Oeil rouge
  • General
    • Symptôme - Oedème
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Collapsus
  • Oeil
    • Symptôme - Conjonctivite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.


6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?


6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Campfire area (fogged for mosquitos)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)


10. Voie(s) d'exposition.



11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated that she was attending a campfire where this guy had fogged prior to everyone coming for the control mosquitos. Initially she was about 150 to 200 feet away at the cook shack and when she came out of the shack and sat down, she became symptomatic. When asked for medical history the caller informed the operator that she is highly allergic to many chemicals which began 3 years ago when allergies started to act up. She stated that she is (age) yo and has severe weeping eczema and was on steroids but had a bad reaction to them. She also indicated that she is highly allergic to shellfish and now carries an epi pen bec as a result of this exposure.10 years ago she was diagnosed fibromyalgia and has been on trazodone to help make her sleepy. She had indicated immediately after being exposed to the treated area that she experienced nausea, headaches and then thru the next few hours lost mobility, developed red eye (irritable and itchy), left side of the face started to swell and when had to speak out loud had no vocal chords. Also she explained that this was the most frightening experience for her and that she felt severe pain in chest area, gripping like spasms and felt like darts in lung/heart area on left side of the body. When asked did you go an seek medical? She told the operator that she did not go to the doctor on June 30th which was a Saturday, however she did get in on July 9th and told him of the situation and as a result he prescribed her an epi pen. When asked if she was doing okay now? - She told the operator that she still has a froggy voice - not just from mosquito thing, but also from a deck cushion, which she did not have proper instructions on storage and it had developed mold and mildew. When she became exposed to it, she had lost her voice and developed headaches -still not feeling real real well. On July 23, 2007 after several days went by trying to fax the MSDS to the doctors office, the caller was contacted by phone as to what the final outcome was and she indicated that her doctor gave her a vaccine but it would not help deal with other reaction to the product. Still doesn't feel well but doesn't know what it is due to. Lungs feels like clearing

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.


15. Donner des renseignements additionnels ici.

It is hard to confirm as to whether the product was responsible for the onset of all the symptoms listed above. She indicated to the operator that fielded the call that she is prone to and has developed highly sensitive allergies which she cannot always pin point what is causing the symptom to flare up.