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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6523

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15217123

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KENTUCKY

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ant-B-Gon Dust - EPA: 1021-1749-239

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .25 %

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Inconscience
  • Symptôme - Mal de tête

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypertension artérielle

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

History: Every spring she gets ants and this year she sprinkled the product out into the ducts in her house. She did that and it killed all of the ants. Within the last 2-3 months she started getting sick. She started having problems with her memory and was blacking out for short periods of time. One night in the middle of the night she jumped out of bed in pain. A couple nights later she had a headache and thought she was going to have an aneurysm. She took one ASA and that didn't help. She took another 2 a couple of hours later and called her daughter. She took her to the MD and her BP was 240 over something high. Friday night (8/10) she was very weak and went to her daughter's apartment and about 2 hours later she started feeling much better since she was out of the house. Her daughter came over later and said that something smelled funny in the house. She is worried about her internal organs being poisoned by this product. She correlated the product causing her to be ill when she realized she felt much better when she was out of the house. They have had the ducts cleaned out and she feels much better now. She has remained asymptomatic since the ducts were cleaned. Assessment: - This is not an expected result of product use in the home - Would not expect the product exposure to have caused the symptoms you've described - Happy to hear you are feeling better - Please have your MD call with questions about the product. - Callback with additional questions/concerns Note: Based on the toxicologic profile of the product and the alleged contact/effect in the incident description, the symptoms alleged would be inconsistent with what would be expected from the described product contact.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.