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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6518

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15179552

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 28293-126-239

Nom du produit: Bug-B-Gon Garden + Landscape RTU Insect Killer Dust- EPA:28293-126-239

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .25 %

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Specify - tongue twitching
  • Symptôme - Crise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

History: Wife used product on 7/31 or 8/1, was not wearing a facial mask. 1 day post use she developed tongue twitching, caller is unable to determine onset of symptoms or route of exposure. Wife consulted HCP 8/2/07 and has undergone a series of blood tests this morning. Caller also adds that wife had unknown dental work done 1 week ago. Wife is currently at home, caller is at work. He is wondering if product could cause symptoms. Assessment: Symptoms described not typical or expected following routine use with these types of product. Due to unknowns my rec would be a consult with HCP as well. If possible recommend retrieving product and calling us back to identify product in question. Offer treating MD our telephone and case# for consult 08/05/2007 Follow-Up States wife consulted HCP on 8/3/07 blood tests, still awaiting results of these initial blood tests, and ED today 8/5/07 due to seizures. Caller states tongue twitching got worse and then he brought wife to ED, while at ED had another seizure. States was given an unknown pill to stop seizures. An MRI was performed, everything returned normal. She has a consult with a neurologist on 8/6/07 at 7:30 am. Adds that wife believes she ingested a large amount of product while treating gardens on a windy day. Callers assumes at most 1 tsp was ingested and believes wife applied product with out use of gloves and directly from bag. Wife is currently staying with her son, caller will meet her in am at MD appt. Assessment: Would not anticipate symptoms described from given exposure, however with severe toxicity from larger exposures seizures have been noted. Rec continue to follow up with HCP 08/05/2007 Follow-up Husband calling back states he spoke to his wife, confirms she applied product with bare hands on windy day. Assessment: From exposure given still would not expect symptoms described Wife would have to intentionally ingest large amounts of product directly. Offer HCP our telephone and case# for consult or questions regarding product. Note: Based on the toxicologic profile of the product and the temporal relationship to alleged contact/effect in the incident description, the symptoms alleged would be inconsistent with what would be expected from the described product contact.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.