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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6511

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15203601

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH DAKOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ortho Weed-B-Gon Max - EPA: 239-2682

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration .12 %
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .05 %
  • MECOPROP (PRESENT AS AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration .22 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Visual defect
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Stroke in the eye

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

1

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

History: Caller states he used the product on 5-28-07, reports "some water splashed back on me when disconnecting from the hose, thought it was just on my glasses, didn't seem like any got in my eyes, it didn't burn, I think I rinsed my eyes." Went to the hospital "a couple hours after" exposure with visual disturbances, stayed overnight, states, "the Dr. said I had a stroke from it." Reports the stroke was "in his eye" not his brain, doesn't remember what treatment was done at the hospital. States "in my right eye, all I can see is a plain white spot, it is not as bad as it was." Last saw HCP on 5-31-07, has follow-up on 9-26-07, has been instructed to flush eyes with water daily. When trying to gather specific product information, caller states "it is out in the garage, I don't want to touch it." Assessment: - Direct ocular exposure to the product might result in irritation, such as stinging and redness, which would be expected to resolve following irrigation. - No significant eye damage would be expected following this type of exposure. - The SX described would not be expected following an exposure to this product. - Recommended to continue following up with HCP for treatment. - Case # given, encouraged to call back with any additional questions or concerns. Note: Based on the toxicologic profile of the product and the alleged contact/effect in the incident description, the symptoms alleged would be inconsistent with what would be expected from the described product contact.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.