Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-6499
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15177548
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection
Adresse: 410 Swing Road
Ville: Greensboro
État: North Carolina
Pays: USA
Code postal /Zip: 27419
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-AUG-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ARKANSAS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Gramoxone Max - EPA: 100-1074
- Matière active
- PARAQUAT
- Garantie/concentration 43.8 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Other / Autre
Specify Type: Workplace
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Décoloration
- Symptôme - Peau sèche
- Symptôme - Autre
- Specify - Flaky Skin and Nails
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
History: Per caller, used at workplace to manage yard. Used frequently at work, from about 5 yrs ago, up until ~1 yr ago. Caller states he frequently spilled AI on to left hand, as he was measuring out the concentrated product. Skin turned green after spilling onto him. Greenness persisted despite washing. Denies the use of any other products or chemicals at workplace. For about the past 1 year, skin on left hands looks dry and flaky. Dry / flakiness most prominent around joints. Fingernails on left hand appear flakey -- look like they are getting chewed down to the nub. Saw MD regarding SX. GP/MD thought symptoms were fungal symptoms. No treatments given per caller. Assessment: Caller asking my legal opinion of his situation, if there were legal ramifications. Told caller this is health service -- no legal expertise. No legal discussions would be done, period. As symptoms not resolving, to dermatologist for evaluation/treatment. Rule out fungal, dietary causes of SX. As symptoms persisting 1 yr, no home first aid thought to be useful. To MD for evaluation.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.