Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6196

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 194735

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tomcat Ultra Block Bait 12455-79-3240

• Matière active
  • BROMADIOLONE
    • Garantie/concentration .005 %

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Hémorragie buccale

• General
  • Symptôme - Mordillage

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
  • Specify - dragging back legs

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser There was no known exposure to the product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

6/4/2007 2:12:47 PMThe pet owner is calling to report that her dog is dragging her back legs and she is biting her lower abdomen and rectal area. The duration of these symptoms is unclear. The product was placed at 11 am this morning and there may be up to 2 ounces of the product missing. This dog has a history of anemia (caller does not know cause of anemia). No ingestion of product has been witnessed. The caller has 2 other small dogs in the home who may have also ingested the product. This product is an LAAC and the toxic dose for your symptomatic dog is 3.75 oz. The other two dogs would only have to ingest about 2-2.5 oz before treatment would definitely be recommended. This product does not cause acute paralysis in dogs. Because of your dog¿¿¿s geriatric status, history of anemia, and current symptoms, the dog should be evaluated by a DVM immediately. Also, we recommend that the small dogs are also taken to the vet since 2 oz of the product are missing. This product takes at least two days before symptoms would be visible. Given the short time frame, other causes for the dog¿¿¿s symptoms need to be considered. Symptoms of toxicity which may develop over the next 2-5 days include: difficulty breathing, lethargy, anorexia, ataxia, and evidence of bleeding in stool, urine, nasal secretions, and gums. An antidote, Vit K1, is available. Follow-up on 6/5/2007 from the pet owner: Caller stated that the dog was euthanized yesterday. Her veterinarian believes that the dog develop a ruptured disc in her back. The DVM also noted hemorrhaging of the gums and teeth. The owner elected not to treat the dog. The other two dogs remained asymptomatic and were not evaluated by her veterinarian as advised.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici