Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6076

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 216067

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARIZONA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Suspend SC

• Matière active
  • DELTAMETHRIN
    • Garantie/concentration 4.75 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Perte de mémoire
  • Symptôme - Difficulté d'élocution

• Système respiratoire
  • Symptôme - Saignement du nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states her apt was sprayed in 2005 with Suspend for bird mites. She has no label information but found the Bayer number off the internet.She states that within 6 weeks of moving into this apartment in 2005 she and her son developed:Flu like sxs. She also thinks that she and her son may not have been thinking as clearly as they used to. She claims her son's memory and speech appear to be impaired. About a year later she developed some type of anemia, and a doctor saw what appears to be a lung nodule that he did not think was significant. She also recalls experiencing periods of unspecified vision problems and a bloody nose. Her son also has had an occasional bloody nose.Both were seen by MDs over the last 2 years and no definitive diagnosis was made other than child may have early stage asthma (and she had anemia). No specific therapies were ever done. Both patients sxs have improved over the last 2 years and they are currently living in (state). She states her son had tests that indicated "pesticides" were in his body but could not be more specificCaller states the pesticide was used in her home while she lived in (state).

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• Oeil
  • Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Perte de mémoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Speech impairment

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Lung nodules

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states her apt was sprayed in 2005 with Suspend for bird mites. She has no label information but found the Bayer number off the internet.She states that within 6 weeks of moving into this apartment in 2005 she and her son developed:Flu like sxs. She also thinks that she and her son may not have been thinking as clearly as they used to. She claims her son's memory and speech appear to be impaired. About a year later she developed some type of anemia, and a doctor saw what appears to be a lung nodule that he did not think was significant. She also recalls experiencing periods of unspecified vision problems and a bloody nose. Her son also has had an occasional bloody nose.Both were seen by MDs over the last 2 years and no definitive diagnosis was made other than child may have early stage asthma (and she had anemia). No specific therapies were ever done. Both patients sxs have improved over the last 2 years and they are currently living in (state). She states her son had tests that indicated "pesticides" were in his body but could not be more specificCaller states the pesticide was used in her home while she lived in (state).

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.