Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-6068
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 189438
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2Z 3X2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-MAY-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: SOUTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
19-MAY-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 721551
Nom du produit: All in One Weed Killer for Lawns (24 oz. Ready to Use)
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- Garantie/concentration .12 %
- ARSENIC AS ELEMENTAL (PRESENT AS MONOSODIUM METHANE ARSONATE)
- Garantie/concentration .06 %
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .02 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
DSH
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Oeil
- Symptôme - Pupille non réactive
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Euthanised / Euthanasie
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Consumer called to report that she suspects her cat may have been poisoned by pesticide. The history of exposure is unclear although it is suspected that cat walked across treated lawn then licked her paws. The product was used on lawn sometime on 5/19. Cat was allowed back on the lawn an unspecified period of time later. On 5/20, the cat became ill with unspecified symptoms. A veterinary technician called on 5/21/2007 to report that cat presented lethargic with unresponsive pupils and bradycardia on 5/20. Owner had reported that product was sprayed onto her lawn about 24 hrs prior to any exposure. They had also brought the label with them as well. The animal owner elected to euthanize the animal at that time as she apparently could not afford any formal diagnostic evaluation or treatment. No exam was apparently done and no lab work was done to investigate the etiology of the animals illness. The veterinarian who treated the cat related that the cat's appearance suggested "head trauma" and she was of the opinion that the cat was likely a "stray that wandered into the yard and had the kittens" - though owner did not report this specifically. The specialist at the PPC did not provide their name when she called them to discuss the case. The decision to euthanize the animal was based on a combination of factors that included an inability to afford evaluation/care.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici