Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-6012
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070062689
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Rd. West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-JUN-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
19-JUN-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724485
Nom du produit: Zodiac Fleatol Protein Conditioning Shampoo
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .15 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On June 19, 2007, at 7:00 pm CDT, the owner bathed her cat in the Zodiac Fleatrol Protein Conditioning Shampoo for Dogs Cats Puppies and Kittens. The cat, a 3 year old, 10 pound, female, intact, Domestic Shorthair, had fleas and the owner was using this to treat the flea infestation.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - agonal breathing
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On June 19, 2007, at 7:45 pm, CDT, 45 minutes after bathing, the cat began to vocalize and became ataxic. The owner also noted respiratory distress. The owner tried to rinse the cat off, and in the process bit a child in the home. Shortly thereafter, the cat began agonal breathing and passed away at 8:30 pm, CDT.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian also explained to the owner that death is not expected from this product. The APSS veterinarian suspected this cat had some type of underlying health problem that was stressed by the bathing process. It is possible that the cat went into acute heart failure possibly and died. The APSS veterinarian recommended a necropsy be done and that their DVM contact our service for that information.