Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-5993
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070041260
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-APR-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: INDIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
29-APR-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 272475
Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Powder For Dogs and Cats
- Matière active
- CARBARYL
- Garantie/concentration 5.25 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Owner applied a non-specific amount of the product to the dog on April 29,2007 at 12:30 PM CDT.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Border Collie
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
.30
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
30
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- General
- Symptôme - Hémorrhagie internale
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On April 29, 2007 at 7:15 PM CDT, the owner noticed that the dog was bleeding from the mouth and standing in a pool of blood. The dogs' gums appeared to be whitish in color. The dog was also hemorrhaging. The APSS staff advised the owner to take the dog to the local veterinarian and to have the veterinarian call back for information. The dog died at 9:18 PM CDT on April 29, 2007; on the way to the veterinary clinic.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The Animal Product Safety Service determined that this product did not have any related likelihood of causing the situation. The APSS staff concluded that either trauma or electrocution could have both been probable causes of death.