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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-5941

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15163604

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 26396      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Reglone Desiccant

• Matière active
  • DIQUAT

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

History Caller states his male co-worker got soaked with the diluted product 10-15 min ago. He has removed his clothes and has rinsed his skin off with water, but no soap. Caller is asking what to do? Caller sates that he was "soaked" with diluted product, and experienced dermal, ocular, and possible respiratory exposure. Caller also states that he may have gotten some product in his mouth, although he could not taste anything. Reports that his eyes are burning, but is otherwise asymptomatic. Assessment - Skin exposure may result in irritation and redness, which should gradually subside following irrigation. - Remove contaminated clothing and rinse exposed skin with water for at least 20 minutes. - If skin irritation develops, apply cold compresses or vitamin E/aloe vera containing products. - If symptoms develop and persist or worsen over the next 24 hours, seek medical attention. - Product may irritate the eyes, but is not corrosive or expected to cause corneal burns. -Rinse eyes with tepid tap water for at least 20 minutes. - Do not instill any over-the-counter eye drops into the patient's eyes. - If symptoms persist more than 6 hours or worsen in severity, seek medical attention. - Small ingestions of this product are unlikely to result in adverse health effects other than mild GI upset. - May drink some milk or water. - If nausea, vomiting, or diarrhea develops, replace lost fluids. - If symptoms develop and persist or worsen seek medical attention. - Product may cause respiratory irritation, which should resolve with fresh air. - Seek physician evaluation if any difficulty breathing develops, or if sign.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.