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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-5923

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070085147

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 West Osborn Road

Ville: Phoenix

État: AZ

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-AUG-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

11-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270341

Nom du produit: Adams Flea And Tick Shampoo For Dogs Puppies Cats Kittens

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .5 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 1.5 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .15 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Dyspnée
  • Peau
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 11, 2007 at 2:00 PM, +/- 2 hours, CDT, the owner was going to bathe the dog with the shampoo but noticed that the dog was too young. The owner had some of the product on his hands and washed them off in the sink, and then the dog licked some of the water out of the sink. At 4:00 PM CDT, on the same day, the dog began to experience dyspnea and had pale mucous membrane color. On August 11, 2007 at 4:06 PM CDT, the APSS staff recommended the owner take the dog to the veterinarian, for the attending veterinarian to give a diagnostic evaluation and to call the APSS facility back for information. On August 11, 2007 at 4:20 PM CDT, the dog died while at the regular veterinarian. The APSS staff recommended that a necropsy be performed, but the owner refused.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici