Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-5810

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070074265

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Rd.

Ville: Phoenix

État: AZ

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSISSIPPI

6. Date de la première observation de l'incident.

11-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270343

Nom du produit: Adams Flea & Tick Mist Insecticide Repellent & Deodorant

  • Matière active
    • DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
      • Garantie/concentration .5 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .51 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 1.5 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .15 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On June 26, 2007 at approximately 12:04 p.m. CDT and continuing until July 9, 2007 at 11:48 a.m. CDT, the owner applied the product to her 2 year old, intact, male, miniature Schnauzer on three occasions. The product was applied dermally each time to prevent fleas and ticks, and the use was appropriate.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Schnauzer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
  • Système rénal
    • Symptôme - Urination inappropriée
    • Specify - inappropriate urination
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
  • Sang
    • Symptôme - Hyperphosphatémie
    • Symptôme - Hypoglycémie
    • Symptôme - Hyponatrémie
  • Oeil
    • Symptôme - Nystagmus
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblements musculaires
    • Symptôme - Coma
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 11, 2007 at 8:00 a.m. CDT, the owner noticed that the patient was anorexic. At 1:30 p.m. CDT on July 11, 2007, the patient was having bloody vomitus, was urinating inappropriately, was vocalizing, and was having seizures. The owner took the patient to the regular veterinarian where he was treated symptomatically and supportively. The veterinary staff performed laboratory tests at 2:00 p.m. CDT on July 11, 2007 and found that the patient's serum phosphorus and serum glucose were high, but his sodium levels were low. Also at that time, the patient was showing nystagmus, tremors, and was in a coma. On July 11, 2007 at approximately 5:30 p.m., the veterinary staff referred the owner to the emergency clinic. However, the patient did not arrive there until 9:30 that evening. On July 12, 2007 at 2:00 a.m. CDT, the patient died.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici