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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-5651

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15075113

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 410 Swing Road

Ville: Greensboro

État: North Carolina

Pays: USA

Code postal /Zip: 27419

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: LOUISIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Atrazine

• Matière active
  • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Bayou Area

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller's father applied product on top of gasoline to treat a bayou on his property in [LOCATION]. This occurred on 7/3, he was working alone, and he was taken to local HCF in [LOCATION] where he was treated for SOB, "shakiness", HA. There he was tested with EKG and CT, and treated with steroids which have improved his breathing. Other symptoms are about the same, according to caller, and because HCPs are stymied, her father is being transferred to [LOCATION] for further eval and treatment. He is also inappetite, according to caller. He has asthma history. ASSESS: It would be helpful to establish name of product, and amt and concentration used. Length of exposure and pre-existing med history suggest likelihood of pulmonary complications secondary to described insults. Other symptoms may be secondary to this, or may have unassociated etiology. Called back and informed daughter that the "toxic combustion gases" are of no greater order than the gases rendered by combustion of gasoline. 07/07/07 Follow-Up Spoke with Daughter. She states that she just arrived at the HCF several hr ago and is still trying to establish what's going on with her father. He was just recently moved to ICU. CB not returned.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The symptoms appear not to be consistent with the use of Atrazine. This product is not a registered use in Canada. It also does not appear to be a registered use in the US.