Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-5554
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15137935
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.
Adresse: 110 Hopkins Drive
Ville: Randolph
État: Wisconsin
Pays: USA
Code postal /Zip: 53956
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-JUL-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
21-JUL-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 61282-46
Nom du produit: Ramik Green - EPA: 61282-46
- Matière active
- DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Rottweiler
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
25
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Système rénal
- Symptôme - Sang dans les urines
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme -
- Specify - Unable to hold up Head
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Unknown Exposure Route
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
History: Caller states that two days ago the dogs had gotten into the product. "Sasha" = 25lb, 5 mo, Very thin "Lolo"= >50lb, 1.5 yo, healthy She states that now "Sasha" is very lethargic, can not hold head, is vomiting, and they have noticed some blood in the urine. "Lolo" is ASX. The owner is wondering what she can do to help. Caller is wondering who is going to pay for the vet bills Assessment: With the history that you have given me it is very important that you bring "Sasha" to the Veterinarian ASAP. I would recommend that you bring "Lolo" with to be evaluated also. This product caused animals to lose their ability to clot blood, and if you do not go into the veterinarian there could be some serious consequences. When you go the DVM bring the packaging with you. 7/25/07 Follow-Up information Sasha was taken to the DVM but died (not euthanized) today. She states it was too late for any treatments. Lolo was also taken to the DVM but no treatment was given. Has remained ASX.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici