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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-5523

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 204611

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WISCONSIN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4822-403

Nom du produit: (discontinued) Raid Ant and Roach Insect Killer 14 Outdoor Fresh 17.5

  • Matière active
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration .2 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .5 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .2 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

DSH

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Diarrhée
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Paralysie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Clearly defined point of exposure or direct contact with pesticide or pesticide treated surface is not evident and based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

6/28/2007Caller's father sprayed product in an area where caller's cats' litter box and food is stored on June 18th. Caller was out of town and got back on the 24th and cat had developed diarrhea, anorexia, and hind limb paralysis while caller was out of town. Caller took the cat to the DVM that day who ran blood work, Metacam, and did radiographs. Cat eventually died while in the clinic. The vet was unable to determine the cause of the illness. No necropsy was performed.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.Clearly defined point of exposure or direct contact with pesticide or pesticide treated surface is not evident and based on speculation. Even had direct contact with treated surface occurred, profound illness such as reported in this case would not be expected based on what is known regarding the toxicological profile of the active ingredients used in this pesticide at application concentrations.