Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-4560

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 201939

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street S.W., Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-MAY-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26420      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: REMEDY EC HERBICIDE

• Matière active
  • TRICLOPYR

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Unspecified application of diluted herbicide with handheld spray.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pancreatitis

• Système respiratoire
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

Combinaison (non résistante aux produits chimiques)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller reports that her husband was admitted to the hospital on June 14 with pancreatitis. He had sprayed product with hand held sprayer, on May 28th. Application was uneventful with no known exposure occurring on May 28th. He had worn coveralls and gloves. He did not use a mask, but used some type of winter face covering that caller could not describe very well. He remains hospitalized with his condition worsening 4 days ago when he developed respiratory failure. He is currently on a ventilator. The doctors caring for him did not feel his illness had anything to do with the herbicide application especially since the application was done 17 days prior to the actual onset of illness. Caller denies that the patient was a heavy consumer of alcoholic beverages but did admit that he did drink when he was younger.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The reported signs and symptoms are not specific for the known toxicity of this material given the circumstances of use and lack of any defined point of exposure. Even had dermal exposure to diluted herbicide occurred, the expection of clinical complications would be limited to local dermatitis if product had not been promptly washed from the skin. The delayed onset of pancreatitis 17 days following potential skin contact with diluted herbicide would most certainly not be expected to occur based on currently available scientific data on Remedy Herbicide. As history of alcohol consumption is more consistent with known causes for pancreatitis.