Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-4531

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 187972

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience, Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-MAY-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-MAY-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tempo SC Ultra

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration 11.8 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

See main notes on subform II

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Pneumonie
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/17/2007 Caller bought product and used product on May 11. She doused walls and floor with product in her garage. She states that there were 10,000 ticks on the wall of the garage to the point where the wall appeared to be moving. She was in the enclosed garage and sprayed the product heavily in the area. She admits that the air was filled with airborne mist which she inhaled as she was not wearing any respiratory protection. She developed SOB, coughing over the following 24 hours, and eventually went to see her doctor who decided she needed to be admitted the hospital. She was hospitalized for 2 days for pneumonia. Her treatment consisted of IV and oral antibiotics, albuterol nebulizer, humidified oxygen and IV steroids. She recovered of the subsequent 1-2 weeks. She denies have a history of allergies or asthma but does admit to smoking a cigar every now and again.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.