Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-4530

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 184272

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience, Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-MAY-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Suspend SC

• Matière active
  • DELTAMETHRIN
    • Garantie/concentration 4.75 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

See main notes on subform II

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Constipation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Spasme musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

20

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Reentry in home after floor covering in home allegedly sprayed with product

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/7/2007 Caller states that near the end of Feb. and then in the beginning of March he had his house sprayed by a PCO two times with the product. The carpets and different rugs in the house were saturated with the product. He came back into the house and since that time has developed symptoms including Gastritis, headache, abdominal pains, muscle spasms, constipation, anorexia and weight loss of 20 lbs. He is very weak already from his disability and this is making him worse. He has been in and out of the hospital 8 times (apparently 8 different hospitals). He states he can still smell material in his home, although no one else who has come into the home can smell anything. He has been hospitalized for almost 2 months straight now and the last time he was home was for 2 hours - this exposure put him back in the hospital. He did have his house professionally cleaned one time, but this did not help. Patient was advised that his myriad of symptoms are not expected from the routine use of this pesticide in his home and that if he believes there is a link between the pesticide and illness, he should seek an comprehensive evaluation by an ABMT Board Certified Medical Toxicologist who would be most qualified to assess an illness he believes is related to an exposure to a pesticide.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.