Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-4523

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 182086

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience, Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-MAY-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-MAY-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24378      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ROVRAL Flo Fungicide

• Matière active
  • IPRODIONE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

See main notes on subform II

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Symptôme - Conjonctivite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Golfing

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/1/2007 Hx: Caller is MD treating a 32 year old male patient who presented to the clinic with swelling to the eyes. The patient was golfing and presumably had contact with vegetation that recently had diluted Rovral applied to it earlier this morning. After touching the vegetation or picking up a golf ball that had been sitting on the treated vegetation, they suspect that the patient may have rubbed his eyes resulting in the development of swelling about the eyes and conjunctivitis within 20 minutes. Patient has been given Benadryl at the facility and has had his eyes rinsed thoroughly with saline. Caller is not sure if eye exposure to this chemical occurred, but he is looking for information on the material. It is important to note that the three other individuals who were golfing with this patient have remained symptom free. Follow-up 5 hours after the initial call. Nurse states the patient was sent home after seemingly recovered. Patient was prescribed some steroidal antibiotic eye drops and was doing much better on his leaving the clinic.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.