Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-4333
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-14850913
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Whitemire Micro-Gen Research Laboratories, Inc.
Adresse: 3568 Tree Court Industrial Boulevard
Ville: St. Louis
État: Missouri
Pays: USA
Code postal /Zip: 63122
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-APR-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
27-APR-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 499370
Nom du produit: Advance 375A Select Granular Ant Bait
- Matière active
- ABAMECTIN
- Garantie/concentration .011 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1.8
Autres unités: 5000 Square Feet
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Dachshund
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
22
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Pest control employee reporting that her client's dog got sick within one hour of product application, and died within two hours of product application. Product was applied on 4/27/07 to the exterior front of the home only. Dog was in a fenced in back yard at the time. Unknown how the dog could have gotten into the product. Product was also mixed in with the soil. Dog had symptoms of Panting and vomiting prior to death. Necropsy was scheduled for 4/30/07, no information available as to the results. No information available as to the medical history of the dog prior to this. Product was applied at 1.8 ounces per 5000 square feet, (2 ounces)
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici