Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-4324
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007001
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: Suite 100, 3131 114th Avenue SE
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2Z 3X2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-APR-075. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
29-APR-07Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Drione Insecticide
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 10 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration 1 %
- SILICA AEROGEL
- Garantie/concentration 40 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - Myocardial infarction
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Paramedic called to report that he was called to the scene of a patient who had collapsed while he was applying an insecticide and a nitrogen based fertilizer to his lawn. It is not known how the patient would have been exposed to the materials he was applying to his lawn. The patient was found to be in cardiac arrest, and suspected to be experiencing a myocardial infarction. Following his resuscitation, the patient was transferred to and admitted to a local hospital where it was verified the patient suffered a myocardial infarction. The treating hospital physicians had determined the patient's illness was unrelated to the lawn chemicals he was using the day he collapsed in his yard.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
