Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2016-2994

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

07-MAY-16

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

---

PMRA Registration No.       PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: Azur Shock treatment chlorinating granules

• Active Ingredient(s)
  • AVAILABLE CHLORINE, PRESENT AS CALCIUM HYPOCHLORITE
    • Guarantee/concentration 65 %

---

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

1000

Units: g

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Vers 9am j ai active le filtreur, ajoute le clarifiant ainsi que l algicide et laisse filtrer pendant 1 heure. Pendant ce temps, j ai prepare un contenant en plastique pour melanger les 2 sachets de Super Shock pour l etape suivante. Comme a l habitude j ai utilise un contenant de plastique garde de l an passe qui avait contenu des pastilles de chlore enveloppee individuellement dans un sac en plastique. Vers 10h15 j ai mis de l eau tiede dans la chaudiere avant de sortir a l exterieur pour melanger les sachets de Super Shock. Apres avoir depose la chaudiere sur le banc du patio tout pres du haut de la piscine et introduit les 2 sachets, je suis alle chercher mon baton a environ 8 pieds de distance. Quand je suis revenu j ai observe que le produit était déjà en ebullition. En voulant remuer le produit, il est monte a la surface en 3 secondes. J ai alors voulu lance le contenant dans la piscine mais il était trop tard, il y a eu une explosion et un bruit de detonation semblable a un coup de fusil. Aussi un nuage blanc s en est echappe.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Male

Age: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. List all symptoms, using the selections below.

System

• Skin
  • Symptom - Burns (superficial)
  • Specify - Sensation de brulures au pied et au bras

• General
  • Symptom - Other
  • Specify - ebouillantement (scalding)

4. How long did the symptoms last?

Unknown / Inconnu

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

No

6. a) Was the person hospitalized?

No

6. b) For how long?

7. Exposure scenario

Non-occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Application

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

Unknown

10. Route(s) of exposure.

Skin

Respiratory

11. What was the length of exposure?

<=15 min / <=15 min

12. Time between exposure and onset of symptoms.

<=30 min / <=30 min

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

C est alors que jai recu tout le produit en plein visage, sur mes vetements, sur le banc et le patio. Heureusement, jai eu le reflexe de me fermer les yeux a temps et de courir dans la maison masperger le visage a grande eau puis retourner sur le patio enlever tous mes vetements en pensant que je pourrais avoir des brulures. Dailleurs jai eu une sensation de brulures au pied avant de me rendre compte que jen avais recu sur mon bas. Ma femme qui était non loin a respire la vapeur du nuage et a eu un gout dans la bouche pour quelques heures. Comme la porte patio est restee ouverte pendant l allee-retour dans la maison pour me laver le visage et enlever mes vetements dehors, l odeur s est introduite dans la maison. Le chat et le chien sont alles se refugier au sous-sol cherchant un endroit ou respirer de l air plus sain. Meme en ouvrant toutes les fenetres pour aerer, une odeur d eau de javel a persiste pendant plusieurs heures. Aussi, n ayant aucun desir de melange a nouveau d autres produits ce jour-la, jai du me procurer 3 sachets de Super Shock a additionner directement a leau de la piscine pour finir louverture. En fait, la question est simple, qu est-il arrive cette fois alors que ca fait 9 ans que je procede de la meme facon.

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Female

Age: Unknown / Inconnu

3. List all symptoms, using the selections below.

System

• General
  • Symptom - Chemical taste in mouth
  • Specify - un gout de vapeur de nuage dans la bouche pour quelques heures

4. How long did the symptoms last?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

No

6. a) Was the person hospitalized?

No

6. b) For how long?

7. Exposure scenario

Unknown

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Drift from the application site

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

Unknown

10. Route(s) of exposure.

Respiratory

11. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

12. Time between exposure and onset of symptoms.

Unknown / Inconnu

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Ma femme qui était non loin a respire la vapeur du nuage et a eu un gout dans la bouche pour quelques heures.

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.