Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2015-5236

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

Unknown

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

---

PMRA Registration No.       PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: Zodiac Spot On

• Active Ingredient(s)
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

Préciser le type: cat

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Mon chat a recu un traitement avec le produit Zodiac Spot on contenant de la permethrine.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Female

Age: Unknown / Inconnu

3. List all symptoms, using the selections below.

System

• Skin
  • Symptom - Rash

• Respiratory System
  • Symptom - Difficulty Breathing
  • Symptom - Shortness of breath

• Cardiovascular System
  • Symptom - Irregular heart rate

• Gastrointestinal System
  • Symptom - Nausea
  • Specify - maux de coeur

4. How long did the symptoms last?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

Yes

6. a) Was the person hospitalized?

Yes

6. b) For how long?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Exposure scenario

Non-occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Other

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

None

10. Route(s) of exposure.

Unknown

11. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

12. Time between exposure and onset of symptoms.

Unknown / Inconnu

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Mon chat a recu un traitement avec le produit Zodiac Spot on contenant de la permethrine. Depuis ce jour, j'ai fais une allergie grave avec choc anaphylactique. J'ai ete hospitalise pendant 3 jours sous perfusion de medicaments pour l'allergie. Le medecin n'etant pas capable de controler mon environnement me retourne a la maison. J'ai plusieurs medicaments depuis. Je me sens legerement mieux mais ne sachant pas a quoi ma reaction allergique est du je continue mes médicaments. Je rentre le chat et après seulement quelques minutes, tous mes symptomes recommencent. Rash, probleme de respiration, souffle court, battements irréguliers du coeur, maux de coeur. Je me lave a l'eau froide et reprends des benadryls 50 mg. Apres plusieurs heures, je me sens mieux. Depuis maintenant 7 jours, je subit cet allergie. Apres reflexion, je me rends compte que c'est peut-etre le traitement antipuces Zodiac que je pourrais etre allergique. Je lis sur le produit et je me rends compte qu'il peut etre dangereux meme sur les humains. J'ai peur pour ma sante, avez vous des informations sur ce produit et ces effets allergiques? Y a t'il des risques plus severes a venir? Le chat est maintenant à l'exterieur et je n'ose pas le rentrer dans la maison, nous avons nettoye tous les endroits et couvertures où il est passe. J'ai telephone au centre antipoison mais ils m'ont dit ne pas pouvoir m'aider.

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.