Health Canada
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Consumer Product Safety

Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2014-2390

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

29-JUN-14

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

PMRA Registration No.       PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: K9 Advantix II

  • Active Ingredient(s)
    • IMIDACLOPRID
    • PERMETHRIN
    • PYRIPROXYFEN

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

J'ai fait un traitement pour mon chien. Il s'agit du produit K9 Advantik II. Le bouchon de la fiole est supposer faire un diffuseur pour le produit. Lorsque je l'ai fait, cela m'a coule dans la main. J'avais lu une bonne partie des instructions et j'avais lu que s'il y avait contact avec la peau, que je devais irriguer pendant 20 minutes et appeler le centre anti-poisons. Je pensais que c'etait une creme mais c'etait extremement liquide et j'en ai eu sur une main. De plus, mon chien a bouge et j'en ai recu sur une jambe.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Male

Age: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. List all symptoms, using the selections below.

System

  • Skin
    • Symptom - Itchy skin
  • General
    • Symptom - Other
    • Specify - inflammation
  • Skin
    • Symptom - Irritated skin
    • Symptom - Dermatitis

4. How long did the symptoms last?

Unknown / Inconnu

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

Unknown

6. a) Was the person hospitalized?

Unknown

6. b) For how long?

7. Exposure scenario

Non-occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Application

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

Unknown

10. Route(s) of exposure.

Skin

11. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

12. Time between exposure and onset of symptoms.

Unknown / Inconnu

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

J'ai du irriguer mes mains et ma jambe pendant 20 minutes et j'ai eu des demangeaisons sur la jambe.Il serait important d'identifier clairement sur la boite les precaution a prendre et non pas juste dans une petite ligne du texte d'explication a l'interieur du produit de mettre des gants. Il faudrait que cela soit inscrit en gras et que ca fasse partie d'un item seul: PRECAUTION A PRENDRE:...de plus, vu que l'animal, peu bouger, se tourner, lever...il serait important de specifier de porter des vetements protecteurs ou au moins des pantalons et chandail a manche longues. Finalement, un symbole de produit dangereux pour la peau devrait etre mis a cote du symbole poison. Il est inscrit dans un paragraph de precaution; Peut irriter la peau. Eviter tout contact avec la peau ou les vetements. Eviter tout contact avec l'animal de compagnie tant que le produit n'est pas sec. Porter des gants de caoutchouc pendant l'application du produit. Cela est inscrit en tres petit et est dans un texte de paragraphe. Il y a tellement de texte que l'on si perd. Il serait important de mettre en points et gras: - Porter des gants, - Vetements protecteurs... Et mettre un symbole dangereux pour la peau!!!

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.