Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2013-4829

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

12-AUG-13

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

---

PMRA Registration No. 26980      PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: Vanquish Herbicide

• Active Ingredient(s)
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, POTASSIUM SALT, OR SODIUM SALT)

---

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Il y avait dans la rue voisine un camion d une compagnie de traitement de pelouse qui arrosait la pelouse d un voisin. J ai compris aussitot qu il s agissait de produit tres fort comme les pesticides.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Female

Age: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. List all symptoms, using the selections below.

System

• Nervous and Muscular Systems
  • Symptom - Headache

• Gastrointestinal System
  • Symptom - Sore throat

• Respiratory System
  • Symptom - Difficulty Breathing
  • Specify - oppression thoracique ressemblant a de asthme

• Skin
  • Symptom - Irritated skin

4. How long did the symptoms last?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

Unknown

6. a) Was the person hospitalized?

No

6. b) For how long?

7. Exposure scenario

Non-occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Drift from the application site

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

None

10. Route(s) of exposure.

Skin

Eye

Respiratory

11. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

12. Time between exposure and onset of symptoms.

Unknown / Inconnu

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Lundi, le 12 aout 2013, vers midi, j etais a la maison avec trois de mes enfants, les fenetres toutes grandes ouvertes, lorsqu une forte odeur nous a incommodes. L odeur ressemblait a celle de l eau de javel mais en plus fort. Nous nous demadions se qui causait cette odeur qui semblait de plus en plus forte dans la maison. J ai regardee dehors il n y avait rien de special a signaler. Je suis sortie sur ma galerie arriere et la senteur provenait bien de l exterieur alors jai ferme immediatement toute les fenetres du rez de chaussee. J ai alors eprouvee de serieuse douleurs a la gorge. Je suis montee a l etage pour fermer les autres fenetres et c est alors que j ai appercu par ma fenetre de chambre l explication de cette odeur. Il y avait dans la rue voisine un camion d une compagnie de traitement de pelouse qui arrosait la pelouse d un voisin. J ai compris aussitot qu il s agissait de produit tres fort comme les pesticides. Meme les fenetres fermes, l odeur etait trops forte pour nous et nous incommodait de plus en plus. J avais de plus en plus mal a la gorge et je commencais a avoir mal a la tete. De plus, je commencais a avoir une oppression thoracique ressemblant a de l asthme. J ai essaye d ouvrir a nouveau les fenetres apres que le camion soit partie mais l odeur dehors etait toute aussi forte. J ai alors decidee d evacuer la maison et d aller au parc avec mes enfants pour prendre de la bonne air et faire disparaitre les symptomes. Environ 30 minutes apres, je suis revenue a la maison et il y avait encore une toute petite odeur perceptible a l exterieur. Je suis entree dans ma maison et l odeur etait encore tres forte, jai ouvert a nouveau toute les fenetres pour faire aerer car dehors l odeur etait presque partie. Le mal de gorge qui m a indisposee est reste 2 jours et le mal de tete une journee. Mes enfants disent qu ils n ont pas eus de symptoms mais que l odeur etait tres forte et tres deplaisante. Environ une heure plus tard, je suis allee chez le vois pour voir la petite pancarte sur le terrain, je me suis approchee du gazon et les jambes me piquait tres fortement. Je suis immediatement partie et j ai pris une douche pour cesser l irritation de la peau. Je suis alors entree en communication avec vous pour vous signaler l incident car je suis tres inquiete de la securite des enfants avoisinant lorsque l on applique des produits aussi forts a l exterieur. J aimerais quon mexplique ce qui s est passe car je trouve totalement inadmissible le fait que l on mette la sante des residents en danger pour avoir du gazon vert! C est mon mari qui est alle photographier la pancarte sur le terrain 2 jours apres lincident. Il sagit des arrosages Thomas et le produit en question est le Dicamba.Il est important de mentionner qu il s agissait d une journee fortement venteuse et relativement chaude. Le vent transportait le produit dans l air avoisinant plutot que d aller sur le gazon meme. Je me questionne tres fortement sur les conditions d application du produit et egalement sur le danger potentiel dun tel produit sur la sante de l etre humain. Jespere que vous pourrez verifier avec compagnie en question si les conditions dapplication du produit sont reglementaire et si ce produit est accepte par le ministere de lenvironment. Merci sincerement de votre comprehension et merci de vous soucier de la sante des residents de (ville). Tenons-loin de nos enfants les produits potentiellement cancerigenes et toxiques pour letre humain!!!

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.