Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2010-2624

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

24-MAY-10

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

---

PMRA Registration No. 25446      PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: INSECT REPELLENT SPRAY LOTION CITRONELLA ESSENTIAL OIL

• Active Ingredient(s)
  • CITRONELLA TERPENE
  • OIL OF CITRONELLA

---

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

2.5

Other Units: pumps

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

La lotion anti-moustique a été appliqué par vaporisateur. Le site de traitement est le coup, les bras et les jambes. La does est d'environ 2 à 3 pompes par membres. J'ai été exposé suite à l'application auto-administré.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Unknown

Age: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. List all symptoms, using the selections below.

System

• Skin
  • Symptom - Red skin

4. How long did the symptoms last?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

No

6. a) Was the person hospitalized?

No

6. b) For how long?

7. Exposure scenario

Non-occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Application

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

Unknown

10. Route(s) of exposure.

Skin

11. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

12. Time between exposure and onset of symptoms.

<=30 min / <=30 min

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Suite à l'application (environ 15-20 minutes suivant l'application), la peau est devenue inconfortable et s'est mis à faire des démangeaisons. J'ai alors su que mon corps réagissait au produit, pourtant je ne suis pas allergique à rien. Des rougeurs sont ensuites apparues. Les démaneaisons ne sont estompées après environs 2h30 à 3h00. Suite à l'incident, une inquiétude s'est développée chez moi, j'ai donc fait des recherches au sujet de ma réaction et du produit en question. Premièrement je n'ai pas une peau sensible qui réagit facilement au produit et ne suis allergique à rien. Sur l'étiquette il est écrit que le produit contient minimum 10% d'huile de citronnelle et 5% de terpènes. Sur le site de santé canada, j'ai alors fait une recherche à propos de la citronnelle. Il y est écrit: <> Ils spécifient également que l'essence de citronnelle contient du méthyl eugénol (à près de %1 dépendamment du type de citronnelle. Une substance que j'ai lu être considée cancérigène sur le site de santé-canada. Je soupçonne cette substance comme étant le déclencheur de ma réaction.

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.