Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2008-5506

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Domestic Animal

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

05-NOV-08

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

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PMRA Registration No. 25129      PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: ADVANTAGE 10 FLEA ADULTICIDE FOR DOGS&PUPPIES 4.5KG&UNDER

• Active Ingredient(s)
  • IMIDACLOPRID

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7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

.4

Units: mL

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Sur le dos de mon chien, entre les omoplates, sur la peau de l'animal. J'ai scrupuleusement suivi le mode d'emploi inclus dans la boite.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform III: Domestic Animal Incident Report

1. Source of Report

Animal's Owner

2. Type of animal affected

Dog / Chien

3. Breed

Lhassa Apso croisé Pomeranien

4. Number of animals affected

1

5. Sex

Female

6. Age (provide a range if necessary )

Unknown

7. Weight (provide a range if necessary )

Unknown

8. Route(s) of exposure

Skin

9. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

10. Time between exposure and onset of symptoms

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. List all symptoms

System

• Gastrointestinal System
  • Symptom - Vomiting

• Renal System
  • Symptom - Lack of control of urination

• General
  • Symptom - Abnormal behaviour
  • Specify - air hagard

• Nervous and Muscular Systems
  • Symptom - Convulsions
  • Symptom - Head tilt
  • Specify - envoyant sa tête vers l'arriere
  • Symptom - Paralysis
  • Specify - paralysie de l'arriere train

• General
  • Symptom - Lethargy

12. How long did the symptoms last?

Persisted until death

13. Was medical treatment provided? Provide details in question 17.

No

14. a) Was the animal hospitalized?

Unknown

14. b) How long was the animal hospitalized?

15. Outcome of the incident

Euthanised / Euthanasie

16. How was the animal exposed?

Treatment / Traitement

17. Provide any additional details about the incident

(eg. description of the frequency and severity of the symptoms

Application le 04-11-08 11hAM. 36 heures plus tard, debut des vomissements (mousseux, de couleur beige pale avec un epais mucus et sans nourriture apparente). A commencee a tituber vers la droite et s'est affaisee au sol. Paralysie de l'arriere-train avec perte de controle des urines. L'air hagard et envoyant sa tete vers l'arriere elle semblait perdre le contact avec la realite. 2 heures plus tard, violentes convulsions, sa tete s'en frappait sur la plancher. Epuisee, elle se calmea jusqu'au matin. Son etat s'aggravant, euthanasie le 06-11-08 am. Chien traite avec un pesticide anti-puces traitment localise, selon le mode d'emploi du produit. Lors 'un toilettage regulier ou la presence de puces fut etablie et sur les conseils de la technicienne, je me rendis chez le veterinaire pour faire l'achat du produit en cause. Au comptoir chez le veterianaire aucune information ou mise en garde ne m'a ete transmise sur le fait que ce produit pouvait avoir des effets secondaires et representait des risques pour la sante de mon chien. Si j'avais ete avertie, je n'avais jamais utilise ce produit. Il existe certainment des alternatives. Je vous invite a prendre connaissance d'une etude sur les effets indesirables consecutifs a l'utilisation de l'imidaclopride chez l'homme et les carnivores domestiques produite par la Commission Nationale de Pharmacovigilance veterinaire de Fougere en France (06-12-2005) trouvee sur l'internet. Prendre note que sur votre site Internet au registre public, sous l'onglet 'Animal domestique', ou l'on pourrait prendre connaissance de d'autres declarations d'incidents, ce dernier lien n'est pas fonctionnel. efichiers.pdf endommages.)

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To be determined by Registrant

18. Severity classification (if there is more than 1 possible classification

Not Applicable

19. Provide supplemental information here