Health Canada
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Consumer Product Safety

Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2008-2361

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

13-MAY-08

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

06-MAY-08

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

PMRA Registration No.       PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name:

  • Active Ingredient(s)
    • ROTENONE

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Préciser le type: pots disposés sur le sol

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Dose d'application: Mode d'application: au proportionneur d'engrais raccordé au boyau d'arrosage. Site de traitement: pots disposés sur le sol à l'arrière de la serre. On a probablement mêlé du pesticide à l'engrais 20-20-20, car les mouches noires "sciarides" ont disparues. Il y avait une infestation importante avant (quelques jours).

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Female

Age: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. List all symptoms, using the selections below.

System

  • Skin
    • Symptom - Itchy skin
    • Symptom - Red skin
  • Nervous and Muscular Systems
    • Symptom - Headache
    • Specify - head cramp
  • Skin
    • Symptom - Burning skin

4. How long did the symptoms last?

Unknown / Inconnu

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

Unknown

6. a) Was the person hospitalized?

Unknown

6. b) For how long?

Unknown

7. Exposure scenario

Occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Other

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

10. Route(s) of exposure.

Skin

11. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

12. Time between exposure and onset of symptoms.

Unknown / Inconnu

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Démangeaisons urticantes et des rougeurs pustules, aux mains et aux avant-bras, chez (nom de personne). Et moi l'eau ou le pesticide était en solution à giglé sur mon visage et j'ai eu des plaques rouges urticulantes. J'ai aussi eu des démangeaisons et des rougeurs aux mains et aux avant-bras + crampes au sommet de la tête. Le centre anti-poison a été avisé. Entre 9:30 et 10:00 heures (nom de personne) a appliqué le pesticide dans un coin de l'arrière-cour derrière la serre #4. C'est à ère ouverte et les employés et les clients, de même que les livreurs circulent librement. Il y a un risque de propagation de la matière toxique, active. C'était la 2ième fois que j'avais connaisance que quelque chose était ajoutée à l'eau. (nom de la personne) de la serre no.3, m'avait avisé de celà. La personne qui a procèdé à l'application de même que sa superviseure n'ont pas les connaissances nécessaires pour appliquer des pesticides et elles le cachent. [Additional information received by received by e-mail 2008-05-22] Le pesticide était de la Roténone. C'est (nom), le patron qui me l'a dit. Il croyait que parce que c'est un produit naturel qu'il n'était pas toxique. J'ai obtenu cette information en fin d'emploi alors que je tentais de lui expliquer pourquoi j'abandonnais mon emploi. (parce que j'avais été éclaboussée avec ce pesticide en même temps que la jeune fille qui l'appliquait.

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.