Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2023-5556
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: CAN-ZZELANCO-CA2023_001455
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Elanco
Adresse: 1919 Minnesota Court, Suite 401
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N 0C9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-JUL-23
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
02-JUL-23
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29780
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: K9 Advantix II Large Dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PERMETHRIN
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
2.5
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 18 Jul 2023 a pet owner contacted Elanco to report a possible adverse event regarding K9 Advantix II Large Dog (Permethrin, Imidacloprid, Pyriproxyfen) concerning a dog. On approximately 30 Jun 2023 was administered 1 tube of K9 advantix II Large Dog (Permethrin, Imidacloprid, Pyriproxyfen) topically by the owner.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Chein Francais Tricolore
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.33
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12.3
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Rougeurs de la peau
- Symptôme - Peau sèche
- Specify - Flaking skin
- Symptôme - Perte de cheveux
- Symptôme - Lésion dermale
- Specify - Scabs
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On approximately 02 Jul 2023, the 4 month old, 12.3 kg, intact, female, Chein Francais Tricolore dog, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, had redness, flaky skin, hair loss and scabs at the application site. On approximately 10-Jul-2023 the owner had examined the pet and was prescribed unknown medications. On approximately 17 Jul 2023 the dog recovered from the flaky skin, hair loss and scabs. The redness at the application site continued. Multiple unsuccessful attempts to gather follow up information were made. Outcome unknown.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici