Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-1702

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2023-US-002927

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-FEB-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARIZONA

6. Date de la première observation de l'incident.

08-FEB-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-177

Nom du produit: Hartz Ultraguard Pro Triple Active Flea and Tick Shampoo for Dogs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .04 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .27 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .075 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Urinary tract obstruction

• General
  • Symptôme - Mort

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration par la bouche

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 07-Feb-2023, a 3 year old, 6 pound, intact, male, Domestic Longhair cat, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 application of Hartz Ultraguard Pro Triple Active Flea and Tick Shampoo for Dogs (Methoprene / Phenothrin (Sumithrin) / Pyriproxifen (Nylar)) via the topical route by the animal owner. This was an extra label use due to species. On 08-Feb-2023, the cat developed shaking, open mouth breathing (dyspnea), and vocalization. The clinical signs occurred approximately every 30 minutes. The cat also developed lethargy, vomiting and anorexia. The animal owner used a dropper to administer water to the cat but no additional at home treatment was performed. In the evening of 09-Feb-2023, the cat was evaluated by a veterinarian at an emergency veterinary facility. The cat was diagnosed with a urinary tract obstruction and died. It was not specified if any treatment was performed prior to the cat's death. The owner stated the cat's signs were not related to product use. No further information was received.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product contains active ingredients all in low concentration. Even with misuse on cat, severe effects are not expected. The cat was diagnosed by a veterinarian as having a urinary obstruction and subsequently died. Urinary obstructions are an emergency and may lead to death if not treated promptly. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.