Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-0587

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3467170

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-DEC-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31897      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID Bed Bug Killer, 350g [Canada]

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Yeux irrités
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• General
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - Lip Swelling
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Rectal Pain

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Fourmillement
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
  • Specify - Burning sensation

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pulling senation in bottom area

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Laying on a treated couch.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

12/18/2022 Caller reports that approximately one week prior to call he sprayed his sofa and chair with this product prior to going upstairs to bed with his wife. The following day when his wife laid on the sofa she began to feel a burning sensation on her skin and throughout her body described as being an electrical pulse, difficulty breathing, redness of the skin, eye itching and irritation, and tingling and swelling of her bottom lip. She has been seen by her primary care doctor, and the advice the doctor gave was to get out of the home due to the infestation of bed bugs and cockroaches, which the caller states is from his neighbors in the adjoining home next door. No further testing or treatment was provided by the doctor. The caller claims the doctor stated that the product may have been absorbed into the skin, but he cannot confirm. Caller also spoke with a Canadian poison control center who advised him to ventilate the home and wash all the surfaces treated with the product. Caller states that his wife's signs and symptoms persist at the time of the call. Caller states that he and his wife have tried all of the recommended topical soothers. 12/19/2022 Left a detailed message requesting a call back. Case and call back numbers provided. 12/19/2022 Consumer reports that his wife was seen by her gastrointestinal specialist today (12/19/22), and she is being referred for a colonoscopy as she is experiencing a pulling sensation in her bottom area. She is blaming her symptoms on her husband for spraying this product. The gastrointestinal specialist did not make a statement in regards to the exposure to this product. She may need to see a urologist in the future as well. 12/22/2022 Attempted call back. No answer. Left message with the reason for the call, as well as the case and call back numbers. 12/23/2022 Attempted call back. No answer. Left message with the reason for the call, as well as the case and call back numbers.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.