Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-2012

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 20220512

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): ADAMA Agricultural Solutions Canada Ltd.

Adresse: 300 191 Lombard Ave.

Ville: Winnipeg

État: Manitoba

Pays: Canada

Code postal /Zip: R3B 0X1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-MAY-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

12-MAY-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 33987      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: EMPHASIS A

• Matière active
  • CARFENTRAZONE-ETHYL

---

ARLA No d'homologation 28276      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BROMOTRIL 240 EC

• Matière active
  • BROMOXYNIL

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: GLYPHOSATE (UNSPECIFIED FORMULATION)

• Matière active
  • GLYPHOSATE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

15

Autres unités: see box 11

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The Emphasis A was applied 15 mL/ac, Bromotril at 242 mL/ac with glyphosate (unknown rate). The tankmix was sprayed in 10 gallons/ac on May 12, 2022 at 12:30pm and finished 2:17pm. Weather conditions were clear, wind was 8 mph from the South East around 25% humidity.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser the cattle owner assumed spray drift, but this is unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The tankmix was Sprayed May 12, 2022 at 12:30 pm and finished 2:17 pm. The weather conditions were clear, wind was 8 mph from the South East around 25% humidity. The sprayed field surrounds the pasture on 3 sides (North, West and South sides). A few hours after finished spraying the calf in the pasture was determined to be dead by the cattle owner who is different than the applicator of the product. The cattle owner believed the death of the calf was because of the pest control product application. There were no other details reported.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici