Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-1697

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2022-US-001978

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-JAN-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-177

Nom du produit: Hartz Ultraguard Pro Triple Active Flea and Tick Shampoo for Dogs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .04 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .27 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .075 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Dachshund

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Symptôme - Désorientation

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids

• Oeil
  • Symptôme - Cécité (permanent)

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Since an unknown date in approximately Sep 2021, an 18 year old, 10 pound, neutered, male, Dachshund (Unspecified) dog, in unknown condition, with concomitant medical condition of flea dirt and blindness in one eye, was administered an unknown amount of Hartz Ultraguard Pro Triple Active Flea and Tick Shampoo for Dogs (Methoprene / Phenothrin (Sumithrin) / Pyriproxifen (Nylar)) via the topical route by the animal owner. The dog continued to be bathed weekly with the product and the amount administered by the animal owner was more than the recommended dose, though an exact amount could not be specified. The dog would occasionally lick the bath water. Immediately after each bath, the dog developed disorientation, confusion and lethargy and the symptoms resolved within approximately thirty minutes. After the first time use, on an unknown date, the dog developed weight loss. On an unknown date in approximately Oct-2021, the dog developed blindness in his other eye. The dog was last bathed using the product on approximately 01-Jan-2022. On 13-Jan-2022 the dog died of unknown causes and was buried. The dog had not been evaluated by a veterinarian and no necropsy was performed. Another dog in the household was also bathed weekly with this product and the amount administered was more than the recommended dose. After each bath, the dog exhibited teeth chattering then recovered approximately five minutes later (coded as minor severity).

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product contains a pyrethroid insecticide and two insect growth regulators in low-concentration giving it a very wide margin of safety in dogs. Even if the product was ingested directly during bathing only minor signs of GI upset would be expected. Progressive weight loss, loss of vision, and death are not expected and do not fit the toxicological profile of the product. The transient confusion and lethargy reported after bathing may have been related to a paresthesia reaction (tingling sensation on the skin) that may occur after use of some pyrethroids. Given the signs reported and the advanced age of the dog, other causes including neoplasia (cancer), underlying metabolic disease, and cardiac disease should also be considered. Without a necropsy, the cause of death remains unknown and the relationship to product use is inconclusive. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.