Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-1026

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2021-CA-000203

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Evergreen Animal Health, LLC

Adresse: 22655 Centennial Road

Ville: Gretna

État: Nebraska

Pays: USA

Code postal /Zip: 68028

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-AUG-21

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

09-AUG-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 33789      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Parapet K9 Praventa 360 for Extra Large Dogs 25 kg or More

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
  • PERMETHRIN
  • PYRIPROXYFEN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of Subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

26.3

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration profonde

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Peau
  • Symptôme - Oedème

• General
  • Symptôme - Enflure

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 09-Aug-2021, a 5 year old, approximately 58 pound, neutered, male, dog of unknown breed, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 tube of Parapet K9 Praventa 360 for Extra Large Dogs 25kg or More (Imidacloprid, Permethrin, Pyriproxyfen) via the topical route by the animal owner. Approximately 2 hours after application, the dog developed vomiting, heavy breathing, and agitation. On 10-Aug-2021, the dog developed swelling (edema) of the skin around the eyes and mouth. The owner bathed the dog using an unspecified dog shampoo and the signs continued. Seeking veterinary care was recommended. The owner declined seeking veterinary care for the dog. Two attempts to obtain follow-up information were made but messages were not returned by the owner. No further information has been received.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: The initial signs of agitation and heavy breathing are consistent with paresthesia (tingling of the skin) that may occur in some animals following topical application of a pyrethroid insecticide, including permethrin. These signs tend to be mild and self-limiting. Vomiting is possible if the dog was able to ingest the product from the application site while still wet. Swelling around the eyes and mouth may be due to an allergic reaction, which is unpredictable and rare but possible following use of any topical product. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.