Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2022-0422
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: CAN-ZZELANCO-CA2021_001061
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Elanco
Adresse: 150 Research Lane, Suite 120
Ville: Guelph
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G 4T2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-OCT-21
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
03-JUL-21
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29780
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: K9 Advantix II Large Dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PERMETHRIN
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
2.5
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 04-Oct-2021 a clinic staff member contacted Elanco following the application of Advantage Multi 55 (Imidacloprid, Moxidectin) and K9 Advantix II Large Dog (Permethrin, Imidacloprid, Pyriproxyfen). On 2-Jul-2021 the pet owner applied the K9 Advantix II to the dog. On 2-Aug-2021 the pet owner applied the K9 Advantix II to the dog. On 2-Sep-2021 the pet owner applied the K9 Advantix II to the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Bulldog-English
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
21.4
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Prurit
- Symptôme - Dermatite
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On 3-Jul-2021 the 2.5 year old, 21.4kg, neutered, female, Bulldog - English canine/dog, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions. had generalized itchiness. On 10-Jul-2021 the dog recovered without treatment . On 3-Aug-2021 the dog had generalized itchiness. On 25-Aug-2021 the dog was seen by the veterinarian, diagnosed with bacterial dermatitis, prescribed Cephaseptin and Cortipro spray. An unknown time later the dog recovered. On 3-Sep-2021 the dog had generalized itchiness. On 10-Sep-2021 the dog recovered without treatment.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici