Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2021-6384
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: USA-ZZELANCO-US2021_027973
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Elanco
Adresse: 150 Research Lane, Suite 120
Ville: Guelph
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G 4T2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
28-SEP-21
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MASSACHUSETTS
6. Date de la première observation de l'incident.
02-SEP-21
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 11556-130
Nom du produit: Advantage II Extra Large Dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration 9.1 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration .46 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 28-Sep-2021, the animal owner contacted Elanco regarding an animal fatality after use of Advantage II and reported the following:On 01-Sep-2021, a 5 month old, 60 pound, unknown, male, Dobermann dog, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 tube of Advantage II Extra Large Dog (Over 55 lbs) (Imidacloprid-Pyriproxyfen) topically by the animal owner. The product was used correctly.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Pinscher - Dobermann
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.41
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
60
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Anorexie
- General
- Symptôme - Ictère
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On 28-Sep-2021, the animal owner contacted Elanco regarding an animal fatality after use of Advantage II and reported the following:
On 01-Sep-2021, a 5 month old, 60 pound, unknown, male, Dobermann dog, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 tube of Advantage II Extra Large Dog (Over 55 lbs) (Imidacloprid-Pyriproxyfen) topically by the animal owner. The product was used correctly.
On 02-Sep-2021, the dog developed emesis, anorexia, and diarrhea.
On approximately 03-Sep-2021, the dog was evaluated by a veterinarian who performed unspecified blood work. All results were normal. The dog was dispensed fluids (unspecified) which were administered by the animal owner through an unknown route.
On approximately 06-Sep-2021, the dog developed jaundice and liver failure.
On approximately 07-Sep-2021, the dog died.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici