Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-7023

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 6079429

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): PremierTech Ltd.

Adresse: 1, avenue Premier

Ville: Riviere-du-Loup

État: QC

Pays: Canada

Code postal /Zip: G5R 6C1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-JUN-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUN-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30535      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Predator Wilsarin Rat & Mouse Killer

• Matière active
  • CELLULOSE (FROM POWDERED CORN COBS)

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ARLA No d'homologation 18992      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Wilsarin Rat and Mouse Bait Pellets

• Matière active
  • BROMADIOLONE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

not known

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Méléna

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller stated that his dog may have ingested the product 5 days ago but is not sure. About a tsp appeared to be missing. Symptoms observed a day ago. Pet owner told to have vet call if there were any questions/concerns.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Caller unsure what product he had at home. Did not bring packaging with him to clinic but was going to ask mother to check at home. Caller was provided with the Reg. No. 18992 to look for on the package since other possibility, Reg. No. 30535, would not be expected to create symptom described. Unknown if symptoms are related to exposure. Recent sterilization and pain medication.