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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6383

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2019-42

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada Inc.

Adresse: 100 Milverton Drive, 5th Floor

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R 4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-NOV-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

14-NOV-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28403      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Prescription Treatment Brand AVERT Dry Flowable Cockroach Bait Formula

  • Matière active
    • ABAMECTIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A company came to the workplace and spread this product through the work facility. They covered most of the floor and shelving with plastic before applying product.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Conjonctivite
    • Symptôme - Sécrétions oculaires
  • Peau
    • Symptôme - Oedème
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
    • Symptôme - Brûlure à la gorge
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Pneumonitis
  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Cleaning up and folding of plastic that was used to cover the workplace while pesticide was used.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Lunettes de protection

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The company covered most of the floor and shelving with plastic before applying the product. The affected individual used gloves, glasses and an apron while folding the plastic carefully and discarding it in a trash can, to clean up the office after the product was applied. They were seen by a doctor and was put on an anti-inflammatory drug. She was diagnosed with pneumonitis and eye irritation. Most recent communication updated that there was slight improvement in symptoms.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.