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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6336

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2483436

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JUL-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

10-JUL-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-80-3240

Nom du produit: Tomcat All-Weather Bait Chunx, 4 lb. pail

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

112.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Hémorragie
    • Specify - blood in chest
    • Symptôme - Leucoytose
    • Symptôme - Thrombocytopénie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Ingestion d'herbes
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Fièvre
    • Symptôme - Lethargie
  • Système rénal
    • Symptôme - Décoloration de l'urine
    • Symptôme - Sang dans les urines
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Pneumonie
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Respiratory arrest
    • Symptôme - Respiration difficile

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unknown exposure

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/18/2019 A pet owner reported her son's therapy dog recently died. There was no known or witnessed exposure, but the owner was concerned that the dog may have been exposed either directly or indirectly to the product. Another dog in the home remained asymptomatic. On July 10, 2019 the dog developed symptoms of ingestion of grass and emesis. On July 11, 2019 the dog was evaluated by a veterinarian. Baseline laboratory testing was performed including a complete blood count (CBC), chemistry profile, and urinalysis. The CBC revealed a high white blood cell count (leukocytosis) and the urinalysis showed the presence of both red and white blood cells in the urine. The dog was started on a course of antibiotics. Emergency veterinary evaluation was sought that evening due to worsening signs. On July 12, 2019 an ultrasound and radiographs were performed with possible pneumonia diagnosed. Blood work showed a low platelet count (thrombocytopenia) so the dog was treated with vitamin K1. At an unspecified time, the dog developed anorexia, lethargy, green discolored urine, labored breathing, coughing, and blood in its chest. The dog was placed in an oxygen chamber but went into respiratory arrest. Resuscitation was attempted but unsuccessful. The pet owner was unsure of the exact date of the dog's death. No necropsy was performed but the owner reportedly consulted with the Washington State University toxicology department which thought the dog's signs were indicative of an infection. No further information was received in this case.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.