Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-6282
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: URN
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): SECURE ENERGY (Drilling Services) Inc.
Adresse: 3600, 205 - 5th Avenue SW
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Défaillance de l'emballage
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-NOV-19
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
04-NOV-19
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 33006
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: SECURE BIO-32C
- Matière active
- ALKYL-1,3-PROPYLENE DIAMINE ACETATES
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage
1. Type d'emballage défaillant?
Other / Autre
préciser Bulk tank
2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?
L'entreposage
3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :
une exposition potentielle
4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.
Over-filled bulk tank due to issue with the site glass and inability to to properly see tank level. Approximately 10L spilled onto snow covered ground below. Spill was noticed and cleaned quickly. Any environmental exposure would be considered extremely negligible.
À l'usage du titulaire seulement
5. Donner des renseignements additionnels ici.