Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6013

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

14-OCT-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tempo

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration 20 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Inside an elementary school

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: We found out October 23 through a school newsletter that all children's lockers and the baseboards at our chld's school, (name) in (city), Quebec had been sprayed with the chemical Permethrin (Bug-Tek, commercial name) on September 20, 2019. There was no newsletter or mass communication before the spraying event occurred on September 20. As far as we understand, the use of Permethrin is not allowed in schools in Quebec due to its effects if ingested by children. We suspect that the symptoms our son experienced are connected to touching something in his sprayed locker and then putting his fingers to his mouth (while eating) and to his eyes. In addition, this product was used again October 26 in the same places, lockers and baseboards (mentioned in the communication of October 23). Understandably, as we suspect that the first spraying of Permethrin allowed our son to ingest the pesticides and caused the symptoms outlined above, he will not be returning to this school October 28 when students return to class.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - "oversensitive and hyper or nervous"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported: Between September 14 and October 18 , (date not known), our son came out of school rubbing his eyes and said they were burning. We asked if he meant itchy and he said no they are burning. At the time, we found it strange, but couldn't imagine what would cause something like that. The night of October 14, our son vomited violently all night, at least 8 times. After that, he did not eat for three days, was home from school 7 days, on the 8 tried to go to school was too fatigued to remain (was falling asleep). From October 14-24 he never bounced back from being sick, but has been exhausted every day after school (this is not typical). Although both of his parents cleaned up numerous bouts of vomiting without gloves, neither parent got sick in the least (this is not typical). We concluded that he had ingested something that we hadn't as it didn't seem to be a contagious virus.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.