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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-5251

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUN-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Fiesta

  • Matière active
    • IRON (PRESENT AS FEHEDTA)

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: We live where Fiesta is applied to properties surrounding ours. It is applied with hoses and sprayed. There are issues with droplets carried by wind as it is generally always windy here. Both dogs exhibit identical symptoms of iron toxicity. The first dog, (name), eventually succumbed to illness at the age of 5 years. The second dog, (name), is only 3 and is exhibiting the same health decline. There are 3 other small dogs within the same area of application, and all of these dogs exhibit the same toxic overload symptoms.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Perte d'équilibre
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - personality changes
    • Symptôme - Cachement
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
    • Symptôme - Toux
  • General
    • Symptôme - Mauvaise haleine
  • Peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - foul smelling body
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - exercise intolerance
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Méléna
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Autre
    • Specify - gastritis
  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The following was reported: Both dogs exhibit identical symptoms of iron toxicity. The first dog, (name), eventually succumbed to illness at the age of 5 years.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale
    • Specify - lesions that leak fluid
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - gastritis
    • Symptôme - Méléna
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - personality changes
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme -
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
  • General
    • Symptôme - Cachement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Perte d'équilibre
  • Peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - foul smelling body
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - exercise intolerance
  • Peau
    • Symptôme - Prurit
    • Specify - itchy skin and feet
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - bowel movement issues
    • Symptôme - Autre
    • Specify - bowel blockage
    • Symptôme - Nausée
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Faiblesse

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The following was reported: The second dog, (name), is only 3 and is exhibiting the same health decline. The surviving dog, (name), cannot walk far or fast without excessive panting and exhaustion. Again, she is only 3 years old. She suffers from external lesions that leak fluid on her back, itchy skin and feet, bowel movement issues, gastritis, bowel blockage, nausea and vomiting, lethargy, weakness and balance issues. We will be continuing with toxicology reports fall and again in the spring to see how the numbers change over the winter.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - gastritis
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Méléna
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - exercise intolerance
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
  • General
    • Symptôme - Mauvaise haleine
  • Peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - foul smelling body
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
  • General
    • Symptôme - Cachement
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - personality changes
    • Symptôme - Perte d'équilibre
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The following was reported: There are 3 other small dogs within the same area of application, and all of these dogs exhibit the same toxic overload symptoms.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici