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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-4049

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2464398

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-JUN-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUN-19

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 23487      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! Deep Woods For Sportsmen1 Insect Repellent, 230g [Canada]

  • Matière active
    • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Oedème
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Paralysie légère
    • Symptôme - Engourdissement
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - droopy eye

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/19/2019 Caller sprayed the product on her hand and then applied it to her forehead and neck yesterday before a walk. Caller took a shower last night after her walk. This morning she is experiencing left side eye droop and the left side of her face doesn't feel right. There is swelling on the left side of her face. Caller spoke with her medical provider and was advised that she needs to go to the emergency room. 6/20/2019 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 6/21/2019 Caller did go to the emergency room, and was there for 3 hours. They did a stroke evaluation, and saw no signs of a stroke. No further testing was done and she was given no treatments. She did inform them about the use of the product. They did not have an opinion as to whether the symptoms had anything to do with the product. Her face is still swollen around her left eye and cheek, and she still has some numbness. Her eye is still droopy. 6/26/2019 Caller did see her doctor yesterday. The doctor thinks it was the product that caused the symptoms. She will be having a computer tomography scan. Her eye lid is almost back to normal, but she is still experiencing numbness around her mouth. The swelling has mostly resolved. 7/10/2019 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/11/2019 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. Caller is returning the previous message. Caller had a computer tomography scan last night, and the results should be sent to her doctor within 2 to 3 days. She still has some numbness on the left side. 7/25/2019 Caller is much improved, but still has numbness around her mouth. The computer tomography scan was normal.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The signs and symptoms reported in this case are not consistent with the known toxicology profile of the product involved when it has been used in the manner described. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.