Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-2986

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2019-06-14SR

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Solesco Inc.

Adresse: 2405 rue de Celles, unite 5

Ville: Quebec

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: G2C 1K7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUN-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

12-JUN-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 32790      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Solubact-IZ 15

  • Matière active
    • CHLORO-5 METHYL-2 ISOTHIAZOLINE-4 ONE-3
    • METHYL-2 ISOTHIAZOLINE-4 ONE-3

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)
    • Symptôme - Cloque
    • Symptôme - Douleur de la peau
    • Symptôme - Prurit
    • Symptôme - Gerçure
    • Symptôme - Inflammation de la peau
    • Symptôme - Irritation de la peau
    • Symptôme - Lésion dermale
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
    • Symptôme - Sensibilité de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Lors de la livraison du produit au client, le livreur (personne affectee) a verifie que le contenant etait bien ferme. Il semble qu'il y avait presence du liquide sur la surface du contenant lors de cette verification. Le livreur portait alors des gants de travail non-impermeables, et le produit a pu penetrer les gants. Le livreur ne s'en est pas rendu compte, et a continue a porter ses gants, prolongeant ainsi l'exposition pour une duree exacte inconnue. Cette exposition s'est produite aux environs de midi. Arrive a la maison le soir, le livreur s'est appercu que ses doigts etaient enfles et brules. Il s'est dirige a la pharmacie pour demander conseil. Le pharmacien de service lui a indique qu'il n'etait pas necessaire d'aller a l'urgence et lui a suggere un traitement pour les brulures. Les doigts exposes ont forme des cloques apres quelques temps, et moins d'une semaine apres l'exposition la peau etait sur le vif. Lorsque le livreur pliait ses doigts, la peau se fissurait et saignait.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

La personne affectee n'a pas due ere placee en arret de travail et ne subira vraisemblablement aucune consequence a long terme de son exposition. Cependant, l'exposition non-traitee presente des risques d'infection. Le pharmacien a conseille un onguent antiseptique pour cette raison.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Jug-plastic / Cruche-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Le transport

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Le contenant a vraisemblablement fuit durant le transport, expliquant le contact du livreur avec le produit et la brulure rapportee. Il est probable que le bouchon du contenant n'ait pas ete suffisamment serre. Suivant cet indident, les bidons ne seront plus utilises pour transporter les pesticides.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.