Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-2672
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ROCKY MOUNTAIN Case 6072115
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): LOVELAND PRODUCTS CANADA, INC.
Adresse: 789 DONNYBROOK DRIVE
Ville: DORCHESTER
État: ONTARIO
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N0L 1G5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-JUN-19
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
29-MAY-19
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27884
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Par III Turf Herbicide
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Patient 1 Exposure Information: Application Mishap - UG-Unintentional General Occupational: No Acuity: Acute Product Name: Par III Turf Herbicide (Pour Le Gazon Par III)Time Of Exposure: 2.00 Days ago Route: Dermal Exposure Duration: Unknown Body Part: Legs Patient 1 Clinical Effects Effects Present: Miscellaneous - Pain (other) Relatedness: Not related Onset: 1.00 Days after exp Patient 1 Management InformationT ype: On-Site Non-HCF Result: Caller encouraged to call with any questions, concerns or additional symptoms Sub-Type: Residence Patient 1 Therapy Information Therapy Type: Medication Recommendation: Performed Patient 1 Outcome Medical Outcome: Unrelated Effect Effect Duration:Industry Outcome: Minor Industry Duration: Unknown Causation: Not Related EPA Code: H-D Notes: The caller was applying an herbicide and got some on his legs. TOE: 2 days ago. Yesterday he developed some musclepain/soreness. SX persist today.Arthritis; no meds; beesO: Muscle painA: Acute; adult; dermal; Par III Turf Herbicide; SXR: Call transferred to CSPI (name).(name) 05/31/19 16:03S: Speaking with patient.Reviewed hx as in initial note.States he just recently took some OTC pain med to help symptoms.O: muscle pain 1 day after exposure.Denies any skin irritationA: Acute adult exposure to herbicide. Sx.R: Sx not consistent with history of exposure.Referred for medical eval of any sx that are prolonged or severe. cc/krd
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.