Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-0765
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180174796
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-OCT-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
13-OCT-18
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-792
Nom du produit: Zodiac Flea And Tick Shampoo For Dogs And Cats Coconut Conditioners
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .05 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-139-89459
Nom du produit: Adams Plus Flea And Tick Collar For Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 1.02 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 14.55 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Autre (préciser)
Collar
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On October 12, 2018, the owner bathed the cat with the shampoo product as prevention. On October 13, 2018, the owner applied the collar to the cat as prevention.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Unspecified
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Cachement
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Symptôme - rritation de la bouche
- Specify - Oral Ulcers
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
In the afternoon on October 13, 2018, the cat developed lethargy and was hiding. Soon after, the owner bathed the cat with water to try to remove any residual shampoo. On October 18, 2018, the cat developed hypersalivation and oral ulcers (the owner stated it looked like burns in his mouth). A couple of hours later, the owner dropped the cat off at the regular veterinarian. When the owner returned to pick up the cat, the regular veterinarian stated that the cat had passed away that afternoon. Soon after, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS technician recommended the owner call back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substances were not considered to be related to causing the clinical situation. A necropsy was unavailable.