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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-0765

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180174796

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-OCT-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-OCT-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-792

Nom du produit: Zodiac Flea And Tick Shampoo For Dogs And Cats Coconut Conditioners

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .5 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .05 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139-89459

Nom du produit: Adams Plus Flea And Tick Collar For Cats

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 1.02 %
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 14.55 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On October 12, 2018, the owner bathed the cat with the shampoo product as prevention. On October 13, 2018, the owner applied the collar to the cat as prevention.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Unspecified

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Cachement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
    • Symptôme - rritation de la bouche
    • Specify - Oral Ulcers
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

In the afternoon on October 13, 2018, the cat developed lethargy and was hiding. Soon after, the owner bathed the cat with water to try to remove any residual shampoo. On October 18, 2018, the cat developed hypersalivation and oral ulcers (the owner stated it looked like burns in his mouth). A couple of hours later, the owner dropped the cat off at the regular veterinarian. When the owner returned to pick up the cat, the regular veterinarian stated that the cat had passed away that afternoon. Soon after, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS technician recommended the owner call back with questions.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substances were not considered to be related to causing the clinical situation. A necropsy was unavailable.